30.7.2019 | Fachinformation
Geklagt hatte eine 38-jährige Frau aus dem Landkreis Helmstedt, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf
5.000 €. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 €. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 € durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.
Nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) erstattete die Kasse nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer, da die Brücke im Unterkiefer nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach, lehnte sie die Kostenübernehme ab.
Die Klage der Frau wurde vom LSG abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde.
Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen; der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14. Mai 2019 - L 4 KR 169/17,
Vorinstanz Sozialgericht Braunschweig
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Zahnersatz im Ausland muss vorher genehmigt werden
Ausländischer Zahnersatz kann eine preiswerte Alternative sein. Unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse Kosten erstatten muss, hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) geklärt.Geklagt hatte eine 38-jährige Frau aus dem Landkreis Helmstedt, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf
5.000 €. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 €. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 € durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.
Nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) erstattete die Kasse nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer, da die Brücke im Unterkiefer nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach, lehnte sie die Kostenübernehme ab.
Die Klage der Frau wurde vom LSG abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde.
Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen; der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14. Mai 2019 - L 4 KR 169/17,
Vorinstanz Sozialgericht Braunschweig
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